Plano de Saúde deve indenizar usuário por recusar reembolso de cirurgia de urgência (TJDFT)

O 2º Juizado Especial Cível de Brasília condenou a Amil Assistência Médica Internacional S.A. à restituição e pagamento de danos morais a paciente que foi submetido à cirurgia de emergência para tratamento de câncer e teve negado o reembolso do procedimento pelo plano de saúde.

O autor da ação contou que recebeu prescrição médica que indicava a necessidade da intervenção cirúrgica para tratamento de câncer de pele. Ao procurar o plano de saúde, não foi apresentada relação de médicos dermatologistas capazes de prestar o atendimento de urgência na rede credenciada. Por isso, segundo o requerente, o procedimento foi realizado na rede privada ao custo de R$ 9.700,00. O reembolso, apesar de solicitado, não foi autorizado pela empresa prestadora de assistência médica.

A Amil, por sua vez, informou que, em pesquisas realizadas no sistema da empresa, não foi localizada solicitação ou negativa de realização do procedimento cirúrgico. Disse que o autor, de fato, entrou em contato para solicitar o reembolso da cirurgia, mas o plano de saúde contratado pelo beneficiário não inclui o ressarcimento da intervenção cirúrgica realizada.

A juíza que analisou o caso declarou que há, nos autos, prova suficiente de que não foi apresentado ao autor médico conveniado habilitado para realizar a intervenção cirúrgica de emergência. Destacou que o reembolso integral das despesas médicas e hospitalares ao beneficiário é devido nos casos de urgência ou emergência, quando não houver profissional ou unidade da rede credenciada ou houver recusa no atendimento.

Diante disso, confirmada a recusa contratual imotivada da ré, a Amil Assistência Médica foi condenada a reembolsar ao autor o valor de R$ 9.700,00, gastos com a realização da cirurgia, e a pagar o dano moral de R$ 3 mil.

Cabe recurso da sentença.

PJe: 0755384-23.2019.8.07.0016

Fonte: TJDFT, em 16.03.2020