Plano de saúde deve cobrir custos de cirurgia buco-maxilo-facial negada a paciente no Agreste Potiguar (TJRN)

A Vara Única da Comarca de São Tomé determinou que um plano de saúde cubra integralmente os custos da cirurgia buco-maxilo-facial recomendada por prescrição médica a um de seus beneficiários. A sentença é do juiz Romero Lucas Rangel Piccoli e reconhece a ilegalidade da negativa de cobertura por parte da empresa. 

De acordo com o processo, o paciente foi diagnosticado com dentes inclusos e transtornos ósseos. 

O tratamento recomendado envolve osteoplastia de mandíbula e osteotomia alvéolo-palatinas, procedimentos que, segundo o médico responsável, exigem ambiente hospitalar para garantir segurança ao paciente. 

Apesar da gravidade do quadro e da inclusão dos procedimentos no rol de cobertura obrigatória da ANS, a operadora de saúde negou a cobertura sob o argumento de que o tratamento poderia ser feito em ambiente ambulatorial. Porém, a argumentação da empresa foi rejeitada pelo juiz, que salientou a supremacia da prescrição médica sobre critérios administrativos do plano. 

Na fundamentação da sua sentença, o magistrado deu destaque à Lei dos Planos de Saúde, que determina a obrigatoriedade de cobertura quando há prescrição com base científica; à resolução normativa nº 465/2021 da ANS, que prevê cobertura hospitalar para procedimentos odontológicos complexos quando justificados clinicamente; e ao art. 6º, VIII do Código de Defesa do Consumidor, que autoriza a inversão do ônus da prova diante da hipossuficiência do consumidor. 

Ele ainda reconheceu o perigo de dano diante do avanço da enfermidade, risco de reabsorção óssea e agravamento das dores relatadas pelo paciente, reforçando a urgência na realização da cirurgia. 

Além disso, estabeleceu o prazo máximo de cinco dias para o plano de saúde cumprir a medida, sob pena de execução específica, incluindo bloqueio judicial dos valores necessários para a realização do procedimento na rede privada de saúde. 

“Importante ressaltar: somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente. Em outras palavras, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma”, evidenciou o juiz Romero Lucas Rangel Piccoli. 

Fonte:TJRN, em 29.05.2025