Cooperativa médica é obrigada a fornecer tratamento (TJMG)

Decisão considera que plano pode estipular doenças cobertas, mas não o tratamento

A Justiça condenou a Unimed do Estado de São Paulo (Federação Estadual das Cooperativas Médicas) a fornecer para um paciente o tratamento adequado para retinopatia diabética, uma doença ocular, o qual consiste em aplicação de antiangiogênico com um medicamento específico. A decisão é da 12ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG).

A empresa ajuizou recurso contra sentença do juiz da 2ª Vara Cível da comarca de São Sebastião do Paraíso, que a obrigou a fornecer o tratamento de Lucentis, através de infusão intravítrea, além de pagar ao usuário dos serviços de saúde R$ 10 mil por danos morais.

A Unimed sustentou que o pedido médico não era coberto pelo contrato firmado com a consumidora. Alegou, ainda, que as cláusulas estão de acordo com as normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Código Civil. No sentido contrário, a cliente também recorreu, pleiteando o aumento do valor da indenização por danos morais.

A relatora do recurso, desembargadora Juliana Campos Horta, modificou a sentença por entender que a consumidora não sofreu danos à honra, e isentou as empresas de pagar por danos morais. Todavia, a magistrada considerou que a cláusula na qual as cooperativas se baseiam é abusiva, porque o paciente não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível.

Para a relatora, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tratamento. “Mesmo que o tratamento requerido esteja previsto como de fornecimento obrigatório apenas para pacientes que apresentem a forma exsudativa de degeneração macular relacionada à idade (Resolução 338/ANS), considerando que o quadro apresentado pela apelada decorre de doença coberta pelo plano de saúde, sendo prescrito pelo médico especialista, a fim de evitar a cegueira definitiva, mostra-se abusiva a negativa de cobertura, consoante jurisprudência iterativa do Superior Tribunal de Justiça", afirmou.

No tocante aos danos morais, a magistrada avaliou que o inadimplemento contratual, embora seja ato ilícito, não é suficiente para gerar dano moral: “O importante é que o ato ilícito seja capaz de irradiar-se para a esfera da dignidade da pessoa, ofendendo-a de maneira relevante.” Os desembargadores Saldanha da Fonseca e Domingos Coelho votaram de acordo com a relatora.

Veja a movimentação processual.

Fonte: TJMG, em 15.01.2018.