RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 638, DE 26.06.2025

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 638, DE 26.06.2025

Altera a Resolução Normativa nº 623, de 17 de dezembro de 2024, que dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde e Administradoras de Benefícios nas solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, bem como não assistenciais, em qualquer modalidade de contratação.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em vista do que dispõem os incisos XXIV, XXVIII, XXXVII e XLI do art. 4º e o inciso II do art. 10, ambos da Lei n° 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e o inciso III do art. 24, além do art. 24, inciso III, e inciso IV do art.42, todos da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em 16 de dezembro de 2024, adota a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretora-Presidente Interina, determino a sua publicação.

Art. 1º A Resolução Normativa nº 623, de 17 de dezembro de 2024, passa a vigorar com as seguintes alterações:

"Art. 22. ..............................................................................

...........................................................................................

§ 2º Para fins do presente artigo, o agente de fiscalização, quando da aplicação do art. 33 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022 e análise da demanda de reclamação de acordo com a agravante prevista no art. 7º, IV, da Resolução Normativa nº 489, de 29 de março de 2022, observará em classificação divulgada no site da ANS se a operadora atingiu um dos critérios de metas de IGR delineados em ficha técnica específica, considerando a classificação aplicável à data do registro da demanda na ANS.

§ 3º A agravante prevista no art. art. 7º, IV, da Resolução Normativa nº 489, de 29 de março de 2022, não se aplica à conduta apurada por meio do rito da representação previsto no art. 25 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022." (NR)

"Art. 24. ...........................................................................

Art. 7º ..............................................................................

.........................................................................................

IV - não ter atingido a Meta de Excelência do Índice Geral de Reclamações - IGR trimestral ou Meta de Redução do IGR trimestral delineado em ficha técnica específica, prevista no Anexo II da Resolução Normativa nº 623, de 17 de dezembro de 2024, conforme classificação da operadora divulgada no site da ANS correspondente à data do registro da demanda da ANS.

§ 1º Cada circunstância agravante implicará o acréscimo de 10% (dez por cento) do valor da multa, exceto a descrita no inciso III, quando o valor da multa será aplicado em dobro.

§ 2º A circunstância agravante de que trata o inciso IV não se aplica à conduta apurada por meio do rito da representação previsto no art. 25 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022.

......................................................................................" (NR)

"Art. 26. ......................................................................

.....................................................................................

§ 9º Nos casos do § 5º, II, e quando recebido o requerimento pelo relator de segunda instância ou pela unidade competente pela distribuição de relatoria, os autos serão remetido para Diretoria de Fiscalização para proferir decisão homologando o desconto, que será objeto de intimação pelo órgão técnico que a proferiu.

....................................................................................." (NR)

Art. 2º O Anexo II da Resolução Normativa nº 623, de 17 de dezembro de 2024, passa a vigorar com a seguintes alterações:

"ANEXO II

FICHA TÉCNICA METAS DE IGR

1. ......................................................................................

.........................................................................................

A base de dados será processada e congelada em até 60 dias após o fechamento do trimestre avaliado.

........................................................................................

Exemplo: Trimestre analisado - julho a setembro/25:

Congelamento/Processamento: até 29 novembro de 2025.

Divulgação: Até 29 de dezembro de 2025.

.......................................................................................

1.1 ...................................................................................

..........................................................................................

...................................................................................................

Obs2: O agente de fiscalização, quando da aplicação do art. 33 da RN nº 483, de 29 de março de 2022 e análise da demanda de reclamação de acordo com a agravante prevista no art. 7º, IV da RN nº 489, de 29 de março de 2022, observará em classificação divulgada no site da ANS se a operadora atingiu os critérios de Meta de Excelência do IGR trimestral, delineados no item 1.1 da presente ficha técnica, considerando a classificação divulgado no site da ANS, aplicável da operadora à data do registro da demanda na ANS.A agravante prevista no art. art. 7º, IV, da Resolução Normativa nº 489, de 29 de março de 2022, não se aplica à conduta apurada por meio do rito da representação previsto no art. 25 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022.

..............................................................................................

Obs4: Operadoras que possuam beneficiários em produtos com cobertura médico-hospitalar e beneficiários em produtos com cobertura exclusivamente odontológica serão consideradas nas duas listas de cálculo do IGR trimMH e IGR trimOD, devendo obter cumulativamente a meta de excelência do IGR_trimMH e do IGR_trimOD.

.............................................................................................

Obs6: Para efeito do previsto no art. 7º, IV da Resolução Normativa nº 489, de 2022, e art. 33 da Resolução Normativa nº 483, de 2022, a Operadora que possua beneficiários em produtos com cobertura médico-hospitalar e em produtos com cobertura exclusivamente odontológica deverá atingir cumulativamente as metas de excelência do IGR_trimMH e IGR_trimOD.

Obs 7: Qualquer variação dentro da Meta de Excelência não gera incentivos adicionais.

1.2 ........................................................................................

O objetivo desse critério é que a operadora mantenha o esforço de melhorar o serviço prestado a seus beneficiários, e que isso reflita no seu IGR trimestral, objetivando alcançar a próxima meta possível (Meta de Excelencia) de que trata o item 1.1

A operadora deve ter redução do IGR trimestral, de ao menos uma unidade, em dois períodos consecutivos, ou até chegar à Meta de Excelência delineada no item 1.1.

..............................................................................................

Obs1: O agente de fiscalização, quando da aplicação do art. 33 da RN nº 483, de 29 de março de 2022, e análise da demanda de reclamação de acordo com a agravante prevista no art. 7º, IV da RN nº 489, de 29 de março de 2022, observará em classificação divulgada no site da ANS se a operadora atingiu os critérios de Meta de Redução do IGR trimestral, delineados no item 1.2 da presente ficha técnica, considerando a classificação divulgada no site da ANS, aplicável à data do registro da demanda, na ANS. A agravante prevista no art. art. 7º, IV, da Resolução Normativa nº 489, de 29 de março de 2022, não se aplica à conduta apurada por meio do rito da representação previsto no art. 25 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022.

.............................................................................................

Obs2: ...................................................................................

Por exemplo, na avaliação do 3º trimestre de 20256, a operadora deverá ter reduzido em ao menos uma unidade nos dois trimestres anteriores, sendo assim, se o IGR_trimMH da operadora no 1º trim/20256 foi de 60,0, no 2º trim/20256 foi de 59,0 e no 3º trim/20256 foi de 58,0 a operadora cumpriu o critério de se manter no esforço de melhoria do indicador, e portanto, poderá ser contemplada com o benefício específico para o critério de redução do IGRtrimMH. Lembrando que, caso sua redução seja menor que uma unidade, passando de 60,0 para 59,2 não será considerada redução para fins de atendimento às regras deste critério.

Seguem outros exemplos, com enfoque no IGRtrimOD, contudo, com efeitos também ao IGRtrimMH, quando aplicável.

Ex 1: IGR trimOD ao final do período analisado reduziu menos que uma unidade e chegou à Meta de Excelência. Será considerado atingimento da Meta de Excelência para aquele período e não meta de redução de IGR trimestral.

Ex 2: IGR trimOD ao final do período analisado reduziu menos que uma unidade e não chegou à Meta de Excelência. Será considerado como não atingimento de meta de redução de IGR trimestral.

Obs3: Operadoras que possuam beneficiários em produtos com cobertura médico-hospitalar e beneficiários em produtos com cobertura exclusivamente odontológica serão consideradas nas duas listas de cálculo do IGR trimMH e IGR trimOD, devendo obter cumulativamente a redução em 2 trimestres consecutivos no IGR_trimMH e no IGR_trimOD, ou obter a redução em dois trimestres consecutivos em um dos IGRs e já estar na meta de Excelência no outro IGR no período analisado. Ex 1: IGRtrimMH com redução em dois trimestres consecutivos, contudo, IGRtrimOD, na forma do exemplo 2 acima. Será desconsiderado como não atingimento da Meta de Redução do IGR Trimestral . Ex 2: IGRtrimMH com redução em dois trimestres consecutivos e IGRtrimOD dentro da meta de Excelência. Será considerado como atingimento da Meta de Redução do IGR trimestral.

Obs4: As Operadoras que possuam beneficiários em produto com cobertura médico-hospitalar e com ou sem cobertura odontológica deverão atingir as metas do IGR_trimMH.

............................................................................................ (NR)"

Art. 3º Essa Resolução Normativa entra em vigor em 1º de julho de 2025.

CARLA DE FIGUEIREDO SOARES
Diretora-Presidente
Interina

(DOU de 27.06.2025 – págs. 235 e 236 – Seção 1)