Plano de Saúde não é obrigado a custear materiais ou marcas específicos (TJRN)

A 2ª Câmara Cível do TJRN atendeu, parcialmente, recurso movido por uma cooperativa de trabalho médico, para reconhecer que não é de incumbência da operadora a disponibilização de materiais, marcas, procedimentos e quantidades requisitadas pelo usuário dos serviços. Por outro lado, o órgão julgador, manteve o entendimento de que, ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a empresa está frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, o que ameaça o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

“A negativa da operadora do plano de saúde quanto à disponibilização do tratamento cirúrgico ofendeu o disposto no artigo 51, parágrafo 1º do Código de Defesa do Consumidor, ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza do contrato”, reforça o relator, desembargador Ibanez Monteiro, ao ressaltar que está evidenciada, assim, a abusividade da conduta da operadora do plano de saúde diante da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico odontológico prescrito, denominado de cirurgia ortognática de avanço bi maxilar.

Contudo, o órgão julgador destacou que, no que se refere aos materiais requisitados pelo profissional que acompanha o paciente, não houve apresentação de provas quanto à imprescindibilidade dos materiais/marcas/procedimentos/quantidades solicitados pelo cirurgião.

“Reconhece-se a necessidade do tratamento indicado para a sua saúde, mas não há prova de que tais materiais, nos moldes e quantidades requeridos, são de fato imprescindíveis para o tratamento do usuário”, enfatiza o relator, ao destacar que a operadora do plano de saúde não está obrigada a custear a realização da cirurgia indicada pelo profissional que acompanha o paciente, mas deve fazê-la por meio de profissional credenciado a sua rede.

Fonte: TJRN, em 22.04.2024