Aspectos importantes na decisão do STJ, a respeito do rol da ANS: o tribunal errou, mas não muito
Por Paulo J. Benevento
O que o STJ quer com este critério é afirmar que o mérito do ato administrativo não pode ser controlado pelo poder Judiciário, ou seja, quando a ANS decide não incorporar um medicamento ao rol, não cabe à Justiça contrariar esta decisão.
A 2ª seção do STJ decidiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, com algumas exceções importantes. A maioria dos ministros seguiu o entendimento do relator, Luís Felipe Salomão, que incorporou em seu voto alguns critérios de mitigação propostos pelo ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. A síntese da decisão é a seguinte:
1. o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Entendo que são adequados os critérios definidos pelo tribunal nas "ressalvas" do min. Ricardo Villas, exceto o critério que exclui a possibilidade de cobertura de qualquer tecnologia extra rol que já tenha sido objeto de análise negativa pela ANS.
Fonte: Migalhas, em 13.06.2022