Plano de saúde deve indenizar em R$ 10 mil idoso que teve tratamento domiciliar negado (TJCE)

A Unimed Norte e Nordeste foi condenada ao pagamento de R$ 10 mil, a título de danos morais, por negar tratamento domiciliar (“home care”) a um idoso. A decisão, da juíza Ana Raquel Colares dos Santos, titular da 26ª Vara Cível de Fortaleza, também confirma integralmente a tutela de urgência anteriormente concedida enquanto for necessária a prestação dos serviços. A sentença foi publicada no Diário da Justiça dessa segunda-feira (07/01).

“Havendo indicação profissional conclusiva quanto à necessidade de realização do tratamento domiciliar, é indevida a recusa da operadora ré, salientando-se que compete aos especialistas a indicação do tratamento adequado ao paciente e não ao plano de saúde conferir juízo de valor restritivo”, afirmou a magistrada na sentença.

Nos autos (nº 0180330-25.2015.8.06.0001), consta que o idoso é usuário do plano de saúde, estando em dia com suas obrigações contratuais. No final de julho de 2015, por estar com idade avançada (então com 80 anos) e saúde debilitada, seu médico indicou a realização do tratamento médico domiciliar “home care”, sendo que a Unimed negou-se a disponibilizar todos os serviços necessários.

Diante dos fatos, ele ingressou na Justiça com pedido de antecipação de tutela (que foi deferido), para que a operadora disponibilizasse e custeasse imediatamente a internação domiciliar com os respectivos serviços (“home care”), conforme descrito no relatório médico. Também pediu a condenação por danos morais e que fosse tornada definitiva a tutela antecipada.

Na contestação, a Unimed Norte e Nordeste alegou que: o atendimento domiciliar não estava previsto no rol de procedimento pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na cobertura ajustada entre as partes; não poderia o Estado atribuir ao ente particular a sua obrigação de prestar assistência integral e ilimitada à saúde e ausência dos pressupostos da obrigação de indenizar por danos morais.

A juíza explicou que, no caso, “o contrato deverá ser interpretado de modo mais favorável ao consumidor hipossuficiente que pleiteava a assistência domiciliar, por meio de serviço de “home care”, contudo, teve o pedido negado pelo plano de saúde sob a justificativa de que a modalidade não consta no rol de procedimentos da ANS”.

Ainda segundo a magistrada, “a cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre tão somente da regulamentação específica da Lei nº 9.656/98, bem não como se circunscreve aos procedimentos listados no rol de serviços médicos editados pela ANS, uma vez que, em respeito ao princípio orientador e unificador de todo o sistema jurídico (dignidade da pessoa humana), os procedimentos, exames e tratamentos amparados pelo contrato de saúde de natureza existencial não poderão ser limitados sem previsão legal restritiva de direitos”.

Fonte: TJCE, em 08.01.2019.