Paciente ganha direito de realizar exame para o tratamento de câncer (TJMS)

Sentença proferida pela 7ª Vara Cível de Campo Grande julgou procedente a ação movida por M.G. contra uma empresa de plano de saúde devido à não realização de exame para definição de tratamento de câncer de pele. A empresa ré foi condenada à obrigação de custear a realização do exame PET/SCAN.

Narra a autora que foi diagnosticada com melanoma, com comprometimento da cadeia linfática e por recomendação médica deveria ser submetida ao exame PET/SCAN para definição do seu tratamento. Alega a autora que a ré não autorizou o exame sob a alegação de que não estão preenchidas as diretrizes que o rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece como previamente necessárias ao procedimento. Diante desses fatos, pediu, em antecipação de tutela, a condenação da empresa à obrigação de custear o procedimento solicitado e a inversão do ônus da prova.

Conta a ré que o exame não está inserido no rol dos procedimentos obrigatórios da Resolução Normativa nº 211/2010 e RN 262, ambas da Agência Nacional de Saúde. Argumenta também que não existe determinação legal de cobertura para a realização do exame no corpo inteiro para confirmação de metástase em câncer de pele. Alega ainda ser contra o pedido de inversão do ônus da prova e pleiteou a revogação da decisão que deferiu a antecipação da tutela. Ao final, pediu pela improcedência do pedido inicial.

Em análise dos autos, a juíza Gabriela Müller Junqueira observou que o exame foi indicado pelos médicos que atendem a autora a fim de estabelecer o tratamento a ser executado. “Sem dúvida o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, observando que na hipótese não existe cláusula contratual excluindo expressamente o exame solicitado”, ressaltou a juíza.

Desse modo, concluiu a juíza que “a ausência de previsão específica no anexo II da RN 262 não autoriza o plano de saúde a negar a prestação da assistência à associada, uma vez que a decisão sobre necessidade de realização de exames e do tratamento cabe ao responsável pelo acompanhamento clínico da paciente, ora autora, e, no caso, a imprescindibilidade do exame restou devidamente comprovado”.

Processo nº 0836972-98.2015.8.12.0001

Fonte: TJMS, em 19.04.2018.