A Inteligência Artificial é um divisor de águas no combate à fraude em saúde suplementar. Mais do que uma ferramenta tecnológica, ela representa um caminho viável para reduzir desperdícios, melhorar a eficiência e garantir que o sistema seja financeiramente sustentável para todos. À medida que a IA avança, a perspectiva é de um setor mais justo, acessível e preparado para enfrentar os desafios do futuro

Austrália e IA para seguradoras de saúde: impacto na anestesia

A Kirontech, uma empresa que utiliza soluções de IA para seguradoras de saúde, revelou dados alarmantes em parceria com a rede ABC. Entre os achados:

• 86,82% dos anestesistas cobraram por tempos de anestesia superiores aos registrados por outros profissionais
• 68,36% cobraram por cirurgias complexas que não foram realizadas

Esses números indicam falhas no sistema de controle de gastos e potenciais prejuízos para pacientes e seguradoras, tanto financeiros quanto de saúde.

Portugal, IA e saúde: soluções ampliadas

Além de detectar fraudes na oncologia e radiologia, a Kirontech implementa soluções para reduzir desperdícios e aumentar a eficiência operacional em diversas especialidades médicas.

IA e prevenção com autenticação por voz

A Pindrop, especialista em autenticação por voz, desenvolveu um sistema que analisa mais de 1.300 características únicas da voz e do dispositivo do chamador, permitindo:

• Identificar falsificações de voz e outras formas de personificação
• Prevenir acessos não autorizados a informações sensíveis

Essas inovações não só reduzem custos com fraudes, mas também melhoram a segurança de seguradoras, hospitais e consumidores.

O peso da fraude e os Benefícios da IA

A Associação Portuguesa de Seguradores (APS) estimou que, em 2022, as fraudes custaram 67 milhões de euros às seguradoras. Esse valor gera consequências diretas:

• Aumento nos prêmios de seguros
• Queda na qualidade dos serviços
• Dificuldade de acesso à proteção para muitas famílias

Com a IA, é possível transformar esse cenário:

• Análise em tempo real: Identifica padrões e anomalias que métodos tradicionais não detectam
• Detecção precoce: Fraudes são identificadas antes de causarem prejuízos
• Eficiência operacional: Redução de custos e maior precisão na análise de sinistros suspeitos

“A IA não é apenas uma ferramenta; é um diferencial estratégico que permite às seguradoras reduzir custos, oferecer melhores serviços e proteger os consumidores de práticas abusivas,” afirmam os especialistas

Resultados promissores para o setor de Saúde Suplementar

A adoção da IA tem gerado resultados expressivos, com ganhos financeiros significativos para seguradoras. Estudos indicam que o retorno sobre o investimento (ROI) pode variar entre 5 a 15 vezes o valor investido, evidenciando:

• Redução de custos
• Estímulo à sustentabilidade do sistema de saúde

Além disso, a tecnologia pode ser decisiva para controlar a inflação médica, garantindo acesso mais equitativo e econômico a cuidados de saúde de qualidade. 

Fonte: CNseg, em 03.12.2024